เลขที่
ใบแจ้งซ่อม
งานพัสดุและบำรุงรักษา
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดศรีสะเกษ
วันที่ 23/06/2568
ชื่อ - นามสกุล นางสาวเสาวนีย์ โคตะมา  
กลุ่มงาน / งาน.... กลุ่มงานควบคุมโรค.... ภารกิจ.................................................. มีความประสงค์ขอแจ้งซ่อมฯ
เพื่อให้ใช้งานได้ตามปกติ โดยมีรายการดังต่อไปนี้
ลำดับ
รหัสครุภัณฑ์
อาการ / ลักษณะการชำรุด
สถานที่ / จุดติดตั้ง
1
 หลอดไฟในห้องกลุ่มงานควบคุมโรคติดต่อกระพริบ กลุ่มงานควบคุมโรค
     
   
 
     
    ลงชื่อ.................................................ผู้แจ้งซ่อมฯ
           (....นางสาวเสาวนีย์ โคตะมา....)
     
     
ผลการตรวจสอบ ซ่อมได้ ซ่อมไม่ได้
สาเหตุของการชำรุดเนื่องจาก สาเหตุของการชำรุดเนื่องจาก
.............................................................................................. ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
   
โดยจัดหาอะไหล่/วัสดุ/อุปกรณ์ เพื่อใช้ในการซ่อมฯ (  ) ชำรุดเสื่อมสภาพ (  ) ไม่สามารถใช้งานได้
สาเหตุของการชำรุด (  ) ไม่มีอะไหล่ทดแทนหรือเลิกผลิต (  ) มีความเสี่ยงต่อการใช้งาน
.............................................................................................. (  ) อื่นๆ..............................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
 
1. ช่างซ่อมบำรุง 2. งานพัสดุและบำรุงรักษา
(  ) ได้ดำเนินการตรวจสอบตามรายการแจ้งซ่อมฯ แล้ว ..............................................................................................
(  ) เห็นควรเสนอเพื่อพิจารณาจัดจ้างเหมาบริการ บุคคลภายนอกดำเนินการ ..............................................................................................
  ..............................................................................................
วันที่.........เดือน...............................พ.ศ.............  
     
  ลงชื่อ.............................................................. ลงชื่อ..............................................................
       (..............................................................)      (..............................................................)
                            
  ลงชื่อ..............................................................ผู้ส่งมอบงานซ่อม ลงชื่อ..............................................................ผู้ตรวจรับงานซ่อม
       (..............................................................)      (..............................................................)
 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................